Který test pro screening a který pro triáž?

Z prezentací doc. Hajdúcha

„Omlouvám se, ale bez trochy molekulární genetiky se teď neobejdeme," uvedl svůj příspěvek doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., z Ústavu molekulární a translační medicíny LF UP a FN Olomouc. Připomněl, že genom viru HPV je tvořen třemi hlavními skupinami genů. V první řadě tzv. časnými, které se podílejí především na celkovém virovém cyklu a jeho buněčné transformaci. Přičemž geny E1/E2 se exprimují především v časné fázi infekce a geny E6/E7, které se do značné míry podílejí na kancerogenezi, až poté. Do skupiny pozdních genů patří kapsidové proteiny, a pak je tu ještě třetí skupina kontrolních genů. „Celý proces kancerogeneze trvá dlouho, třeba 15 i více let, času na intervenci je tedy dost – pokud se ovšem pacientka zapojí do screeningového programu," připomněl doc. Hajdúch fakt, že 45 % žen v cílové populaci 25–70 let je vůči opakovaným zvaním rezistentních.

Pracoviště doc. Hajdúcha proto ve spolupráci s Nadací pro výzkum rakoviny ověřuje samoodběrové soupravy cervikovaginálního stěru, které žena může obdržet poštou, sama si odebrat vzorek a zaslat jej sama i do laboratoře. „Zkušenosti ze světa ukazují, že přijde-li odpověď, že je nález pozitivní, přiměje to prakticky každou ženu, aby se dostavila ke gynekologovi," konstatoval doc. Hajdúch.
V pilotní studii publikované v r. 2013 bylo užito 174 souprav pro samoodběr cervikovaginálního stěru u žen ve věku 19–70 let, vzorky byly testovány paralelně systémem Cobas 4800 a PapilloCheck pro genotypizaci. Spokojenost uživatelek se samoodběrovou soupravou byla velmi vysoká, co se týče pohodlnosti použití i pohodlnosti odběru.

Zajímavá předběžná data přináší další probíhající studie srovnávající výsledky vzorků ze samoodběrových souprav a odebraných gynekologem, a to v ten samý den. Většina nálezů se shoduje, jen něco málo přes 8 % vykazuje diskrepantní výsledky. Cca 3 % vzorků odebraných gynekologem jsou pozitivní, i když ze samoodběru vycházejí negativní – a naopak překvapivě asi 5 % vzorků odebraných gynekologem je negativních, i když ze samoodběru vykazují pozitivitu. „Jak je to možné, když gynekolog případnou lézi – na rozdíl od uživatelky samoodběrové soupravy – vidí, a je tedy schopen odběr lépe zacílit?" položil otázku doc. Hajdúch. „Naše domněnka zní, že to souvisí s množstvím odebraného biologického materiálu. Předběžné výsledky ukazují že v cervikovaginálním stěru ze samoodběrové soupravy je více virové DNA, což koreluje i s vyšší sílou signálu. Rozdíly jsou ovšem v jednotkách procent a nemají tedy, zdá se, klinický význam," zdůraznil

Jakou metodu pro screening?

V posledním desetiletí vyvinuto 125 nových testů HPV, málo z nich má však potvrzenu klinickou utilitu.
V zásadě existují dva typy testů. Jeden (starší) je zaměřen na měření signálu, druhý na polymerázové řetězové reakci (PCR), přičemž většina cílí na detekci DNA, jen jeden na RNA.
Detekce je založeno na amplifikaci různých genů – nejčastěji L1, ale také E1 či výjimečně E6/E7. Výsledkem může být pozitivita/negativita, částečná genotypizace (HPV 16/18) nebo plná genotypizace.
Na pracovišti doc. Hajdúcha pro vyhodnocení 1372 vzorků srovnávali Cobas 4800, PapilloCheck a také systém založený na Luminexu (finálně se neosvědčil).
Senzitivita a specificita obou prvně jmenovaných systémů byla srovnatelná – s výjimkou HPV 18 u PapilloCheck. „Tento systém je založen na genotypizaci L1 – a HPV 18 bývá často integrován na jiném genu, protože při integraci se L1 rozpojí a pozitivní vzorky nemusejí být detekovatelné," vysvětlil doc. Hajdúch.
Odpověď na otázku, které vzorky jsou ty, které se neshodují, dává podle doc. Hajdúcha asi nejlepší odpověď studie HORIZON, která srovnávala celkem čtyři analytické metody na detekci HPV DNA. Závěr je podobný tomu, k němuž došel tým doc. Hajdúcha u výše uvedené diskordance mezi vzorky získanými samoodběrem a gynekologem: jsou to vzorky, které mají méně biologického materiálu, a tím i nízkou virovou nálož a tedy i nízkou míru signálu. Ty s vysokou náloží totiž vycházely ve všech testech shodně.
V primárním screeningu, kde je ve vzorku virová nálož logicky nižší, musejí být nároky na testovací metodu naopak větší. Na druhé straně příliš vysoká citlivost testu může vést k falešné pozitivitě se všemi z toho plynoucími důsledky. To je podle doc. Hajdúcha výzva pro vývojáře a výrobce HPV testů vyvinout do budoucna takovou metodu, která bude brát v úvahu i kvantifikaci patogenu.

Jakou metodu pro triáž?

Pokud není k dispozici cytologický vzorek (což je případ i již zmíněných samoodběrových systémů), nabízí se podle sdělení doc. Hajdúcha několik možností, na kterých lze vyšetření založit, např.:

metylace hostitelského genomu (proces kancerogeneze vede ke změně metylace, metylovaný gen se vypne a přestane se exprimovat, tímto způsobem se často inaktivují nádorové supresory, které fyziologicky brání procesu karcinogeneze),
HPV integrace do hostitelského genomu. Dochází k ní ve více než 80 % případů HPV pozitivních cervikálních karcinomů, obvykle to vede k dysregulaci E6/E7, ale může nastat integrace i na jiných místech. Důsledkem je chromozomální nestabilita a kumulaci dalších mutací. Virus se neintegruje náhodným způsobem, ale zaměřuje se na specifická fragilní místa v genomu.

Doc. Hajdúch uvedl, že na jeho pracovišti zavedli a na buněčných liniích validovali HPV integrační test na bázi PCR založený na počtu kopií genu E2 a E6. Jeho ověřování dále probíhá. Na závěr svého sdělení se poděkoval svým spolupracovníků, zejména Mgr. Vladimíre Koudelákové, PhD., Mgr. Haně Jaworek a Mgr. Petrovi Vaněkovi za práci odvedenou ve výzkumu i rutinní diagnostice HPV. Práce na projektu diagnostiky, prevence a léčby HPV pozitivních nádorů na Ústavu molekulární a translační medicíny LF UP je dlouhodobě podpořena projektem LO 1304 z Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy České republiky.

UPOZORNĚNÍ: Na tento text se vztahují autorská práva. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem autora. Copyright MEDIBAY s.r.o.