Vaginální léze

Anatomicky je pochva fibromuskulární dutý orgán, jenž spojuje děložní cervix s exteriérem vulvy, slouží jako receptaculum seminis (zadní klenba) a drenáž pro odtok menstruační krve, především však jako orgán kopulační, dále je součástí porodních cest, rezervoár tekutin inherentních i allogenních, rezervoár mikroorganismů [7].

Průběh vaginálního interiéru je zahnutý a oploštělý, u stojící ženy téměř horizontální, ze dvou částí, vnější konvexní a vnitřní širší. Lumen je u ženy ve fertilním věku složeno do řas (rugae), které zajišťují jeho značnou elasticitu a distenzibilitu. Řasy jsou někdy jemné, jindy výrazné, fyziologická papilomatóza bývá difuzní (na rozdíl od kondylomů s pozitivním nálezem HPV).

Přirozené zbarvení je růžové, může být i fyziologický erytém, rozlišení od zánětu bývá možné jen mikroskopicky – ať nativního, nebo barveného preparátu.

Přední stěna má délku 8 cm, zadní stěna 8–12 cm. Cervix je za normálních okolností situován v proximální partii a nevelký prostor v zadní klenbě, apex vaginae (cul de sac). Prochází dvěma svalovými soustavami (vnější diaphragma urogenitale a vnitřní diaphragma pelvis) a je opatřen dvěma svěrači ve vchodu (m. bulbocavernosus a m. pubococcygeus) [7].

Vulvovaginální hranice

Vulvovaginální hranici představuje ve vestibulu Hartova linie, kterou lze vyznačit zředěným roztokem (Schillerovou variantou Lugolova roztoku). Topograficky naléhá vpředu v celé své délce na uretru a močový měchýř, vzadu na rektum. Přesah na cervix je tvořen poševními klenbami, z nichž zadní naléhá na Douglasův prostor, nejnižší část peritoneální dutiny [9].

V embryonálním vývoji se na úrovni hymenu setkávají struktury odvozené od ektodermu – vulva a vagina. Vagina (zejména její kraniální část) je výsledkem perzistence a splynutí Müllerových vývodů, přičemž z původních Wolfových (mezonefrických) vývodů zůstávají jen nefunkční výběžky nebo tzv. Gartnerovy vývody po stranách a vpředu, jež probíhají paralelně s osou poševní. Proces dlaždicobuněčné metaplazie je ukončen již v 5. měsíci vývoje plodu a pak již dlaždicový epitel pokrývá interiér poševní i větší či menší část ektocervixu. Asi u 3–4 % žen lze v tomto interiéru nalézt i cylindrické žlázové buňky jako pozůstatky tohoto vývoje [5, 9].

Cévní a nervové zásobení

Arteriální zásobení představuje arteriální síť kraniálně pramenící v uterinních arteriích (aa. vaginales), vzadu z a. rectalis media a kaudálně z a. pudendalis interna.
Venózní splavy tvoří plexus venosus vaginalis (součást plexus uterovaginalis) se spojkami k plexus venosus rectalis a vesicalis. Odvádějí krev do dolní duté žíly s přípojkami k hepatálnímu portálnímu systému, což má význam pro absorpci farmak, zvláště steroidních hormonů aplikovaných vaginálně [7, 17].
Lymfatická drenáž směřuje do vnějších ilických uzlin (horní partie, přední stěna), hlubokých pánevních, rektálních a paraaortálních uzlin (dolní partie) a také do dolních gluteálních a femorálních uzlin.
o Elasticitu a kontraktibilitu vaginy zajišťují nejen svalové soustavy, ale také tzv. erektibilní tkáň, tj. venózní kavernózní tělesa, která se nacházejí po stranách vaginy a jsou součástí soustavy klitorisu a malé pánve [7, 17].
Nervové zásobení je ze dvou zdrojů: kaudálně periferní nervy, nejhustěji v přední stěně suburetrálně (carina urethralis), zaručují vysokou senzitivitu. Kraniální tři čtvrtiny zásobují autonomní nervová vlákna, která reagují na natažení, méně citlivá jsou na bolest a teplotu, zde je také jen málo senzorických vláken (proto je jen malá reakce ženy na zavádění tamponů, čípků kroužků) [9, 37].

Histologie

Histologická sestava je dána čtyřmi vrstvami:

sliznice (tunica mucosa) z vrstevnatého nerohovějícího dlaždicového epitelu, asi u 3 % žen jsou přítomny i cylindrické žlázové buňky nebo jejich dlaždicobuněčná metaplastická přeměna
lamina propria mucosae z řídkého vaziva, kolagenu a elastinu s hustou sítí nervových vláken, krevních a lymfatických kapilár. Tvoří hustou síť elastických vláken, jejichž proliferace pokračuje až do 40 let věku ženy. U žen starších zůstávají jen fragmenty těchto vláken.
lamina muscularis z hladkých svalových vláken (periferně orientovaných podélně, uvnitř cirkulárně)
adventicie (fascia vaginalis) z hustšího kolagenního vaziva s většími kalibry cév a nervovými plexy, která plynule přechází do vaziva okolního parakolpia [7, 9, 17].

Poševní sekret

Poševní sekret je transsudátem z cévního řečiště v lamina propria, smíšeným s exfoliovanými dlaždicovými epiteliemi, cervikálním hlenem, bakteriemi a fyziologicky výrazně závisí na endokrinním nivó a cyklických proměnách. Cytologický stěr provedený vatovým smotkem na špejli z proximální partie, resp. klenby poševní, skýtá za fyziologických poměrů výtečnou orientaci o úrovni estrogenní stimulace [10, 21, 38].

Fluor neonatalis a obraz estrogenizovaného epitelu trvá 3–8 týdnů po porodu, pak nastává atrofie.

Prepubertálně bývá jen asi 5–8 parabazálních buněk s hladinou estrogenů cca 10 pg/ml v séru.

Pubertální stav od 7.–9. roku – tlustá epiteliální stěna 150 µm, 25 vrstev buněk PB, IM a SF s hladinou v séru před ovulací více než 100 pg/ml. Progesteron má zdánlivý antiestrogenní účinek.

Ve fertilním věku nastávají cyklické proměny, ty jsou však méně zřetelné nežli změny endometria, patrné v cytologických preparátech. Obsah glykogenu v epiteliích je největší v době ovulace, v menopauze dochází k deficitu estrogenů i glykogenu.

Vaginoskopie je podrobněji popsána v části o papilomatózních lézích a VAIN.

Důležitým prostředkem přípravy k definitivní diagnostice může být vaginální aplikace estrogenů na dobu 3–4 týdnů u postmenopauzálních žen, k cytologickému stěru by v této indikaci měla postačit příprava estrogeny v trvání 6–8 dnů.

K biopsii se užívá konchotomu, bioptických klíštěk Eppendorf atd., tkáň je třeba exponovat, dle potřeby s lokální anestezií a event. s užitím háčku (skin hook) [9, 12, 21].

Intracelulární původci vaginóz a zánětů cervixu a vaginy

Kolposkopická expertiza může být indikována u případů zvláště torpidních a recidivujících zánětů a je standardní problematikou gynekologické praxe, uvádíme ji zde jen v heslovitém přehledu.

Zárukami zdraví v oblasti dolního genitálu ženy jsou

• normální endogenní mikrobiální ekosystém
• intaktní epiteliální bariéra
• lokální systém imunitní odezvy (vulva – keratin, vagina, cervix – hlen)

Imunitní odezva kolísá přirozeně s věkem, imunitním stresem, krví ve vagině, sexuální aktivitou, léky, hormonálním milieu, vaginálními procedurami a produkty.

Zánětlivé reakce

Kolposkopicky lze při zánětu rozlišit tři kategorie jevů:

cervicovaginitis (colpocervicitis)
cervicitis mucopurulenta (syn. chronická cervicitis, zanícená ektopie, endocervicitis)
specifické léze (ulcerace, cysty, granulomy, papilomy)

Diagnostika

V protikladu ke znění učebnic není diagnostika snadná ani automatická, nelze ji činit po telefonu. Příliš ulpíváme na triádě Cand+TV+BV, příliš na pH a aminotestu. Ignorovali bychom tak alergii, dysmikrobii s novým partnerem a vaginální změny hormonálních hladin. Problém není triviální: infekce HSV, chlamydióza, nebo dokonce HIV významně ovlivní život pacientky a s odkladným účinkem také infekce HPV HR.

Buď je problém nový a akutní, nebo chronický s rekurencemi. Podle toho volíme otázky.

Vulvovaginální diskomfort

Vulvovaginální diskomfort je spojen s fluorem fyziologické i patologické povahy. Nespecificky je patrný erytém, kongesce a někdy i eroze. Doporučujeme provádět nativní mikroskopii s kapkou 10% KOH a sledovat poslední modifikaci mikrobních obrazů poševních (Mašata 2010).

Bakteriální vaginóza

Polymikrobiální stav neznámé etiologie. Epidemiologické nálezy nejsou důkazem kauzality. Klinické stavy se různí, polovina žen má fluor a zápach, ale většina žen je symptomatická. Některé mají zánět, za nímž se skrývá ještě GO, TV, chlamydie. Jde o heterogenní nemoc na rozličných imunologických profilech, STD z pasáže neznámého agens. Není častější v perimenopauze. Silně redukovány jsou laktobacily, zvláště ty, jež produkují peroxid vodíku.Mycoplasma + Gardnerella + anaeroby rodu Prevotella, Bacteroides, Porphyromonas, Mobiluncus a nově PCR Atopobium vaginae (rezistentní k metronidazolu).

Pokud je v nativním MOP záplava Leu, je nutná kultivace na GO, trichomonády a event. chlamydie. Byly prokázány častější předčasné porody a poporodní pánevní infekce. Léčba je symptomatická nitroimidazolem p. o. (antabusový efekt a kovová příchuť), cave alergie, caveriziko periferní neuropatie – KI při RS. Klindamycin vag., cave alergie na propylenglykol, někdy bývají lokální reakce, vzácně pseudomembranózní kolitida. Při rekurenci se používá Entizol vag. po dobu 6 měsíců. Léčba je nutná se zřetelem k poporodní endomyometritidě, v programu IVF, před interrupcí, abrazí, při používání IUD, při kontrastních rtg a u pacientek s HIV.

Kandidóza a trichomoniáza

Jsou častou problematikou gynekologické péče, častým problémem v graviditě.

Chlamydióza

Bývá vyvolána bakterií Chlamydia trachomatis a tvoří polovinu urogenitálních nákaz. Nekomplikovanou akutní chlamydiózu lze snadno zjistit a léčit. Problém nedetegovaných neléčených chlamydióz: u 15–40 % žen dochází k pánevnímu zánětu: 17 % pak zůstává sterilních, 17 % algických, u 9 % dochází k mimoděložnímu těhotenství, později se může objevit Fitzův-Hughův-Curtisův syndrom. Polovina žen porodí infikované dítě (expozice 70 %, pneumonie 20 % a konjunktivitidy 50 %). U mužů vzniká epididymitis a sterilita. Je zvýšené relativní riziko pro infekci a přenos HIV. K přenosu dochází vaginálně, análně, orálně, na novorozence, kolonizace bývá i v orofaryngu. Všechny důsledky lze snížit na polovinu léčbou.

Morfologie v cytologii: obraz reaktivních zánětlivých změn, cervicitis chronica follicularis.

Stěr z cervixu trvá až 20 s, z uretry 3 cm pomalu. Je třeba použít transportní médium, převoz musí být ihned, tj. do 3 hodin, jinak je nutné zamrazit. Kultivace a detekce antigenů z děložního hrdla nebo uretry má senzitivitu 65–85 %, specificitu 97 %. Hybridizace a pak test s amplifikací NK buněk (LCR, PCR, TMA) je tak senzitivní (99 %), že umožňuje diagnózu i z moči (první dávka) a ze stěru z introitu, ovšem je drahá. Zde se vzorky v transportním médiu mohou ponechat až 5 dní v pokojové teplotě.

Je nutná léčba obou partnerů. Používá se doxycyklin anebo azithromycin u nekomplikovaných případů.

Cytomegalovirus

Průběh infekce je obvykle latentní. Jde o běžný patogen, všudypřítomný. K primární infekci dochází přímým kontaktem sekretů, krve, transplantátu, moči, slin a také kapénkovou infekcí.

Ke kongenitální infekci dochází při porodu nebo kojením.

K sekundární infekci dochází reaktivací z latence nebo infekce jiným kmenem a také kapénkovou infekcí.

Sérokonverze ve věku 15–35 let podle socioekonomického statutu bývá v 55–85 %. Vyšší relativní riziko je při nízké úrovni osobní hygieny, přelidnění, promiskuitě. Primární infekci prodělá až 4 % žen, rekurence je u 13 %, kongenitální infekce u 1 %. Hrozí přechod infekce na plod – až 40 %, také kojením, celkem u poloviny dětí infekčních žen. Kojenci a děti ve stáří 2–3 let v kolektivních zařízeních jsou hlavním rezervoárem pro rodinu. Bývá minimum příznaků, jako při infekční mononukleóze: horečka, bolest v krku, myalgie, únava, průjem, vyrážky, lymfomy, hepatosplenomegalie. Jsou pozitivní IgM a IgG.

Kultivace, morfologie v cytologii: tzv. fenomén sovího oka, velká intranukleární inkluze. Spolehlivá je jen izolace viru nebo průkaz CMV antigenu. Nyní je u gravidních nejspolehlivější PCR amniové tekutiny, abnormální sonografie, ale negativní sonografie infekci s neurologickým poškozením nevylučuje.

Novorozenci mívají chorioretinitidu, hemolytickou anemii, hepatosplenomegalii, intrakraniální kalcifikaci, mikrocefalie, paroxysmy křečí, nízkou porodní hmotnost, trombocytopenii. (celkem 10 % infikovaných).

Herpes genitalis

Herpes genitalis byl probrán v samostatné kapitole (kap. XIII).

Staphylococcus aureus a streptokoky skupiny A

Jde o běžné komensály s potenciálem vážných patogenů. Hlavním důsledkem je poporodní endomyometritis, TSS a absces mammy. Oba jsou grampozitivní.

Staphylococcus aureus je jediný kataláza-pozitivní, snadno diagnostikovatelný. Je častou příčinou vulvovaginitidy děvčátek. Ve druhé fázi může vzácně způsobit toxický šok. Superabsorbentní menstruační tampony byly již před časem staženy z prodeje.

Streptokoky A produkují pyogenní toxiny, je možná nekróza měkkých tkání až k nekrotizující fasciitis s vitální indikací operace. Bývá hojný fluor, často vulvovaginitis. pH je alkalické, negativní test závanu, v nativním MOP je spousta leukocytů, ve větším zvětšení koky.

Je nutná neprodlená kultivace. Ojedinělý projev inkompetence: v puerperiu předepsal gynekolog estrogeny.

Vzácný je rudý šok – stresovaná žena se zarudlou tváří, s horečkou a leukocytózou. Syndrom má značnou šíři symptomů, cave leptospirosis nebo i spalničky. Je nutná hospitalizace na jednotce intenzivní péče.

Alergická vulvovaginitis

Ve vagině je IgE. Reakce sliznic není vždy stvrzena testy na kůži. Chronická rekurentní kolpitida a vulvitida bývá zaměňována stereotypně za mykózu, což pak pacientky zaměňují za popis svých příznaků. Jde o neprodlenou přecitlivělost na individuální antigen. Bazofily a žírné buňky produkují histamin – lokalizovaná reakce. Antigenem jsou komponenty kandid, ejakulát, medikamenty, spermicidy, textilie, prsty, toaletní výrobky, sezonní alergeny.

Diagnóza se dělá z anamnézy. Vulvitida je bez rezistence. Není typický fluor. Nativní MOP obsahuje jen epitelie.

Terapie: změna osobní hygieny, žádné mydlení (v USA rostlinný olej Crisco), vysadit medikaci včetně estrogenních preparátů. Alergizovat mohou antimykotika, zejména složka propylenglykol.

Rp. antihistaminika: hydroxyzin, chromoglykát. Je možno dožádat kožní testy. Je třeba se zeptat na nového partnera, doporučit kondom, ale pozor na latex. Nutná je medikace muže, např. také přestat pít pivo ante coitum.

Nepředepisovat žádné kortikoidy, dlouhodobě vedou k subdermální atrofii a neovaskularizaci, navíc mívají složku propylenglykolu (např. Flucinar, Triamcinolon E). Doporučená jsou antihistaminika.

Atrofická kolpitis

Je běžnou problematikou gynekologických ordinací a cytologických nálezů žen v postmenopauze. Lékem prvé volby jsou estrogeny, nikoli antiflogistika.

Erozivní kolpitis

Je součástí klinických obrazů erozivních kožních onemocnění, o nichž pojednáváme v kapitole XVII. Nejčastějším projevem je lichen planus, dále jizvící pemfigoid, pemphigus vulgaris aerythema multiforme. Po základních diagnostických krocích včetně biopsie náleží terapie těchto nemocí do kompetence dermatologa a imunologa.

Další onemocnění vaginy

Adenóza

Příčinou je perzistence žlázového a/nebo metaplastického epitelu z Müllerových vývodů ve vagině, může k ní však dojít i z vnějšího podnětu, např. expozicí DES (diethylstilbestrolu), s možnou prezentací v podobě nadměrného hlenění. In speculis a kolposkopicky je patrný červený okrsek nebo skvrna s jodnegativitou. Zpravidla navazuje na TZ ektocervixu, u 2–4 % na povrchu nebo v lamina propria, časté jsou uzlíky nebo cysty. Jindy bývají tuboendometriální buňky a embryonální žlázové buňky mezi lamina propria a dlaždicovým epitelem (intestinální metaplazie je vzácná). Často jde o dlaždicobuněčnou metaplazii s chronickým zánětem, obliterace žlázových ústí imituje VAIN, při hormonální antikoncepci bývá v těchto okrscích i mikroglandulární hyperplazie.

Může být detegována v cytologických stěrech, histologicky se barví mucikarmínem.

Je nutno pomýšlet na možnost světlobuněčného karcinomu (který byl v USA až do r. 1971 způsoben expozicí plodů ženského pohlaví in utero DES).

Cysty

je vzácné onemocnění, vaginální uzlíky různé velikosti vydávají po zatlačení třaskavý zvuk. Obvykle jsou s náplní růžového hyalinního (amorfního) materiálu, spojeny s přítomností obrovskobuněčné reakce kolem cizích těles a chronickým zánětlivým infiltrátem. Zhojí se spontánně.

Epiteliální inkluzní cysty jsou lemovány dlaždicovým epitelem, bývají po traumatu či operaci.

Cysty Gartnerova vývodu: vyskytují se zřídka, neprodukují hlen, bývají v postranních stěnách.

Mukózní cysty Müllerova vývodu jsou vzácné, lemovány žlázovými cylindrickými buňkami, místy s dlaždicobuněčnou metaplazií. Young a Clement 1996 jim dali jméno müllerianosis; pro nonneoplastické žlázové proliferace, kde se vyskytují dvě nebo tři formace žlázového epitelu.

Uroteliální cysty jsou vzácné, pocházejí z periuretrálních Skeneových žlázek.

Endosalpingiosis

Žlázky z tuboendometroidního typu cylindrických buněk s řasinkami. Ve vaginálním interiéru jsou vzácné, mohou se nalézat buněčné atypie. Zřídka vytvářejí cystickou masu (floridní endosalpingiosis), nejsou spojeny s cyklickým krvácením, ale někdy s konvenčními ložisky endometriózy. Je nutno diferenciální diagnózou odlišit serózní cystadenom. Ložiska mají být excidována, protože je možný maligní zvrat v adenokarcinom.

Uroteliální metaplazie

Týká se žen staršího věku (50–84 let), zpravidla bez spojitosti s hormonální léčbou. Jde o náhodný mikroskopický nález: hyperplastický epitel z jehlicovitých či vřetenatých buněk s podélnými štěrbinami či rýhami jader, perinukleárním halo, bez mitóz či atypií. Nutno odlišit VAIN.

Neovagina

Vytváří se z izolovaných segmentů sigmoidea nebo peritonea pro pacientky s aplazií nebo mužům transsexuálům. Vyšetřením pro fluor se prokáže mírná colitis s lymfocytárním infiltrátem v lamina propria. Pokud byla neovagina vytvořena z peritonea, je přítomna dlaždicobuněčná metaplazie s různou příměsí žlázových elementů připomínajících mezonefrické vývody ve sliznici a pod ní, což připomíná adenózu.

Kolposkopické vyšetření vaginy

Je indikováno při abnormálním cytologickém nálezu při negativním nálezu na cervixu, po léčbě CIN nebo po hysterektomii z důvodu CIN či invazivního karcinomu.

Je žádoucí i při pozitivitě HPV u žen s imunologickým deficitem, s anamnézou expozice DES a při lézi viditelné pouhým okem nebo zjištěné pohmatem, při suspektním VAIN a při rozsáhlých lézích HPV v interiéru vaginy.

Kolposkopie vaginy je obtížnější a únavnější než kolposkopie cervixu a také technicky náročnější.

Začíná aspekcí vestibula před aplikací roztoku kyseliny octové, pokračuje vložením spekula, které ještě umožňuje rotaci. Lubrikanty se nepoužívají, může prospět 1–4% lidokain (mokrý tampon na 3–5 minut nebo až při vyšetření samotném.

Následuje aspekce po aplikaci 5% roztoku kyseliny octové: koncentrovanější roztok snáze a rychleji ukáže ložiska, popř. se při delším vyšetření musí opakovat. Vše se provádí s rotací a při současném vytahování spekula. Lugolův roztok o poloviční koncentraci snáze ukáže multifokální změny. Dehydratuje sliznici, pro extrakci spekula může prospět lubrikační gel.

Doplňkovým nástrojem je háček (iris hook) k povytažení a oploštění poševních řas.

Pokud je pacientka po hysterektomii, zaměřujeme se na recesy ve vrcholu pahýlu (tzv. dog ears).

Při kolposkopii se rozhoduje o biopsii, tu je nutno provést opatrně, protože stěna poševní je někdy jen 1 mm tlustá. Jen vzácně je třeba naložit steh, většinou postačí Monselova pasta. Palpací si ověřujeme event. indurace.

Cytologicky může vznikat problém v atrofickém stěru, pak odložíme kolposkopii až po E testu, který může trvat 3 týdny. Mohou být patrná ložiska bílého epitelu, změny reliéfu a atypické cévy. Může být obtížné odlišit ploché kondylomy, VAIN metodami cyto/kolpo/histo.

Exofytický tumor s cévními atypiemi, eroze nebo ulcerace bývá nejčastěji přesahem a perzistencí z cervixu nebo z vulvy nebo metastázou z jiné lokality. Vzácně je karcinom vaginy primární. Jde zpravidla o spinocelulární karcinom. Adenokarcinom je pravděpodobně metastatického původu, vzácně bylo popsáno primární onemocnění. Maligní tumory představují 1–4 % počtu cervikálních karcinomů. Světlobuněčné karcinomy jsou extrémně vzácné.

Diferenciální diagnostika

Jiné vaginální léze mohou imitovat karcinom:

Traumatické eroze a ulcerace z tamponů a pesarů.
Atrofické a postaktinické změny.
Endometrióza: jednou z jejích klinicky významných lokalizací je rektovaginální prostor, v něm bývají endometroidní uzly hmatné a obvykle se nepromítají do reliéfu poševní klenby ani do kolposkopického obrazu. Drobná ložiska průměru kolem 1 mm vznikají nejspíše implantací do traumatizovaných míst v horní třetině interiéru.
Nespecifická granulační tkáň v jizvě po hysterektomii.
Prolaps tuby a fimbrie po hysterektomii.

Benigní tumory

Angiomyofibroblastom je benigní, dobře ohraničený, 0,5–12 cm v průměru. Mikroskopicky je z vřetenitých buněk s edematózním stromatem a eozinofilními buňkami shloučenými kolem krevních cév. Někdy jsou buňky dvou- či vícejaderné, je minimální příměs erytrocytů. Barví se pozitivně na vimentin a desmin, je negativní vůči aktinu, keratinu a S100. Diferenciálně diagnosticky nutno odlišit angiomyxom.
Fibroepiteliální polyp se vyskytuje u dospělých v graviditě. Vzniká v důsledku hormonálně podmíněné hyperplazie stromatu nebo je koncovým stadiem granulační tkáně. Kolposkopicky mohou být terminální cévy na polypu rozšířené a také zvětšená interkapilární vzdálenost; vyhlížejí pak jako spirály, ruličky či závitnice, probíhající paralelně s hladkým povrchem polypu, vždy dvě i více souběžně, aby terminálně vytvořily kličku. Nejsou tu ostré záhyby, dilatace ani konstrikce. Mikroskopicky je patrná centrální dřeň krytá normálním dlaždicovým epitelem. Edematózní stroma může obsahovat i atypie stromálních buněk. Barví se pozitivně na desmin a vimentin, negativní je k aktinu. Diferenciálně diagnosticky nutno odlišit botryoidní rhabdomyosarkom (kambiální vrstva, epiteliální invaze, rychlý růst, příčné pruhování).
Leiomyom je ze všech benigních tumorů nejčastější. Obvykle postihuje dospělé, nikoli děti.
Mülleriánský papilom je intramurální, relativně vzácná polyploidní léze cervixu nebo vaginy mladých dívek a dospělých žen. Lokalizován bývá superficiálně, je složen z jemných stonků krytých kuboidními buňkami, bez atypií a téměř bez mitóz. Pozitivně se barví na CK7, CA 125, negativní je na CK20 a CEA.
Neurofibrom je vzácnou raritou.
Vaginální polypóza těhotných: četné polypy na cervixu a ve vagině, po porodu vymizí. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit rhabdomyosarkom. Kolposkopicky lze benigní papilomy a benigní polypy ve vaginálním interiéru předpokládat na základě pravidelné cévní kresby, bělavého povrchu a vícečetných exkrescencí.
Pseudosarkomatóza se může vyskytnout několik týdnů po hysterektomii. Jde o malé vlající červené masy v pahýlu poševním. Kolposkopicky je patrná extrémně bohatá vaskularizace s jemnými kapilárami a takovou hustotou, že je třeba nejméně 25násobné zvětšení k jejich rozlišování. Povrch je ovšem velmi vulnerabilní.
o Mikroskopicky jde o granulační tkáň, buněčnou proliferaci vřetenatých buněk s mnoha typickými mitózami, extravazáty erytrocytů, s fascikulárními vzorci. Buňky však nejsou pleomorfní. Pozitivně se barví nízkomolekulárním kreatinem. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit leiomyosarkom a Kaposiho sarkom.
Pseudosarkomatózní fibroepiteliální stromální polypy připomínají benigní polypy na vulvě, ve vagině nebo na cervixu, ale mají bizarní morfologii, početné mitózy (více než 10/10 v zorném poli), atypické mitotické figury a jsou hojně buněčné. Vyskytují se v rozmezí 16–75 let, průměrně 32 let, často v graviditě. Mohou recidivovat lokálně, ale nemetastazují.

Pozitivní okraje excize (časté) nejsou prognosticky poukázkou k rekurenci. Barví se na desmin.

Diferenciálně diagnosticky nutno odlišit:

Agresivní angiomyxom: hluboký prominující svazek cév s myoidními uzly.
Angiomyofibroblastom: dobře ohraničený subserózní uzel bez atypií, shluky stromálních buněk kolem cév, delikátní cévní
Botryoidní embryonální rhabdomyosarkom: bývá v raném dětství, tvoří se submukózní buněčná kambiální zóna, rhabdomyoblasty. Barví se pozitivně na myoglobin a na myogenin.
Celulární angiofibrom: dobře ohraničený, méně polyploidní, difuzně vaskularizován s hyalinizovanými stěnami cév, nejsou atypie stromálních buněk, nebarví se na desmin.
Leiomyosarkom: jasné hranice tumorózních buněk vůči epitelu, diferenciace hladké svaloviny.
Endometriální stromální sarkom low grade: cévy připomínají spirální arterioly, není přítomna centrální dřeň. Tlusté svazky kolagenu připomínající vzplanutí hvězdy, tečky pozitivního barvení na desmin nebo keratin.
Rhabdomyom se prezentuje jako polypoidní masa v dospělosti. Mikroskopicky jde o nepravidelné svazky vřetenitých nebo pyskatých buněk, některé mají příčné pruhování. Zřídka jsou mitotické figury. Tumorózní buňky nejsou koncentrovány pod epitelem. Mohou být velké až obrovské buňky s cytoplasmatickou vakuolizací. Diferenciálně diagnosticky nutno odlišit rhabdomyosarkom (u dětí mitotická aktivita, kambiální vrstva)
Epiteliom vřetenobuněčný: benigní smíšený tumor, ale nepochází z myoepitelií. Bývá poblíž hymenálního prstence, možné jsou lokální rekurence. Je dobře ohraničený, ale bez pouzdra, nemá spojení s epitelem. Mikroskopicky jsou patrné malé stromální vřetenité buňky promíchané s dlaždicovými epiteliemi a mucinózními žlázkami. Jsou početné malé cévy a lokalizované hyalinní globuly. Barví se pozitivně na cytokeratin, vimentin, ER, PgR, CD 34, CD99, bcl-2. Negativní barvení s S100 a aktinem hladké svaloviny. Diferenciace je epiteliální (monofilamenty a desmozomy), nikoli na myoepitelie.
Papilomy dlaždicobuněčné indukované infekcí HPV: je podrobně probráno v kapitolách o cervixu.
Superficiální cervikovaginální myofibroblastom vzniká neo­plas­tickou proliferací hormonálně responzivních mezenchymálních buněk v subepiteliálním stromatu kdekoli v dolním genitálním traktu dospělých žen ve věku 40–74 let. Má benigní biologické chování. Prezentuje se jako dobře ohraničená polypoidní nebo nodulární masa 1–6 cm, vychází z lamina propria epitelu. Mikroskopicky jde o světlé vřetenaté či hvězdicovité mezenchymální buňky v kolagenním stromatu s myxoidními a edematózními ložisky. Časté jsou hypocelulární okrsky na způsob krajky, řídké snopce v okrscích. Minimální mitotická aktivita, žádné atypické mitózy. Pozitivně se barví na vimentin, ER, PgR, desmin, CD34, alfa aktin hladké svaloviny (45 %) a specifický svalový aktin (25 %). Je negativní vůči keratinu, EMA a S100. Diferenciálně diagnosticky se odlišuje fibroepiteliální polyp, angiomyofibroblastom, agresivní angiomyxom.
Tubulovilózní adenom připomíná střevní adenom.

Maligní tumory vaginy

Adenokarcinom může vzejít z adenózy – viz adenóza.

Agresivní angiomyxom tvoří bílou, hladkou, měkkou či želatinózní masu s neostrými či nezřetelnými infiltrativními okraji, je větší a hlouběji patrný než fibroepiteliální polyp. Pomalu rostoucí tumor vaginy, vulvy, pánevního dna a perinea. Obvykle se vyskytuje u mladistvých dospělých, vzácně u dětí, také u mužů na scrotu. Málo maligní, rekurence lokálně v ischiorektální nebo retroperitoneální oblasti. Mikroskopicky jsou patrné vřetenité nebo hvězdicovité buňky v málo buněčném myxomatózním stromatu, vzácně mitózy, žádné atypie. Tlustostěnné cévy s dilatovaným luminem, někdy s hyalinní degenerací a ztluštěnou adventicií. Běžně jsou extravazáty erytrocytů. Časté jsou prominující cévní vzorce lemované myoidními svazky. Žádné bizarní stromální buňky. Barví se pozitivně na aktin, negativně na S100 a keratin.

Světlobuněčný karcinom (mezonefroidní) bývá obvykle v horní třetině vaginy dětí či mladistvých, průměr 17 let, rozmezí 12–30 let. Dvě třetiny postižených měly expozici DES (aféra roku 1971), ale riziko ZN je cca 1 : 1000. Invadují kolem 3 mm hloubky. Je spojen s obrazy vaginální adenózy, ektropia, příčných vaginálních či cervikálních (kohoutích) hřebínků (cock comb). Postihuje větší část vaginy, obvykle je polyploidní či modulární, mohou být mělké ulcerace. Mikroskopicky jsou patrné tubuly, cysty, solidní a papilární okrsky se světlými buňkami s hojnou cytoplasmou (glykogen, méně často tuk), málo mucinu. Časté jsou buňky tvaru pečetních prstenů, jen málokdy mitózy. Spojován je s atypiemi tuboendometriálního epitelu. Prognóza je relativně dobrá, jsou velmi pozdní rekurence, metastázy do plic a lymfatických pánevních uzlin, mortalita je kolem 16 %. Diferenciálně diagnosticky je třeba rozlišit mikroglandulární hyperplazie, Arias-Stella fenomén.

Endometroidní karcinom: vzniká patrně na podkladě endometriózy.

Granulocytický sarkom: vagina může být primární lokalizací. Často koinciduje s AML kostní dřeně. Mikroskopicky je patrný difuzní růst, pruhy a pseudoacini, často primitivní buňky s několika málo myelocyty. Skleróza je častá. Pozitivně se barví na lyzozym, myeloperoxidázu, chloracetátesterázu. Diferenciálně diagnosticky nutno odlišit od lymfomu, karcinomu a granulosa cell tu.

Leiomyosarkom má tendenci k lokálním rekurencím, horší prognózu při nízké diferenciaci. Velký tumor s povrchovými ulceracemi, mikroskopicky více než 5 MF/10 HPF, mírné až střední buněčné atypie.

Lymfom postihuje vaginu jen zřídka. Prezentuje se vaginálním krvácením nebo jako hmatný útvar. Z osmi primárních popsaných případů průměru věku 42 let jedna žena zemřela, ze 6 sekundárních věku průměrně 65 let žen 1 žena zemřela. Vesměs šlo o lymfomy velkých buněk B, jedna sekundární k SLL/CLL. Mikroskopicky jsou typické nálezy, ale často bývá skleróza, zřídka malakoplakie.

Maligní smíšený tumor: je bifazický ze žlázových i vřetenitých buněk. Připomíná synoviální sarkom. Může vyrůstat z Gartnerových vývodů nebo mezonefrických zbytků. Není ohraničený, má více mitóz a větší atypii než epiteliom vřetenitých buněk (benigní protějšek, rovněž smíšený tumor).

Melanom je vzácným tumorem vaginy starších žen (častější na vulvě). Obvyklý věk 60 let (38–90 let). Prezentuje se krvácením nebo jako hmatný útvar. Bývá spojen s melanózou. Má špatnou prognózu (lokální rekurence, vzdálené metastázy). Pozor: melanocyty se nalézají u 3 % anatomicky normálních vaginálních struktur. Kolposkopicky jde o tmavě modrý nebo černý polyp, často s ulcerací povrchu. Mikroskopicky jsou patrné epiteloidní nebo vřetenité buňky, více anaplastické než kožní melanomy. Junkční aktivita potvrzuje lokální původ, ale může být destruována tumorem. Pozitivně se barví s S100, HMB45 (73 %), MART1 (77 %), tyrosinázou (81 %) a MiTF (77 %). Je nutná široká excize, exenterace uzlin, aktinoterapie, chemoterapie.

Mezonefrický adenokarcinom: je vzácný, bývá lokalizován podél Gartnerových cyst.

Metastáza do vaginy: obvykle z cervixu, ovaria, kolorekta, ledvin. Endometriální karcinom metastazuje často do horní třetiny vaginy, je redukován aktinoterapií.

Mucinózní adenokarcinom se týká žen středního a staršího věku. Podobá se témuž na cervixu.

Jiné malignity

Pagetův karcinom byl ojediněle popsán u 78leté ženy v pokročilém stadiu.

Postaktinický angiosarkom byl ojediněle popsán 21 let po cervikálním karcinomu.

Rhabdomyosarkom je nejčastějším maligním tumorem měkkých tkání dětí a adolescentů, 6 % všech malignit dětí, z toho 20 % v pánevní části urogenitálního traktu. Obvykle botryoidního nebo embryonálního typu. Přežívá 73 % embryonálních. Po léčbě se vyskytuje histologické vyzrávání, ale tyto buňky mohou být maligní. Pozitivně se barví na desmin a obvykle i na aktin.

Botryoidní (embryonální) rhabdomyosarkom postihuje obvykle děti mladší pěti let, 2/3 mají postižení přední stěny poševní. 91% přežití 10 let, ale úmrtí z přímé extenze. Velké hroznovité útvary vyplňují pochvu a mohou z ní vyčnívat. Mikroskopicky jsou patrné malé tumorózní buňky s oválnými jádry, cytoplasma vybíhá jedním směrem, připomíná tenisové rakety, cytoplasma je jasná, eozinofilní granulační, připomíná rhabdomyoblastickou diferenciaci. Nemusí mít příčná pruhování. Tumorózní buňky jsou nahloučené v kambiální vrstvě pod intaktním epitelem a kolem krevních cév. V hlubších partiích jsou v řídkém fibromyxoidním stromatu s edémem a zánětlivými buňkami. Mohou invadovat do krycího epitelu. Neoplastická chrupavka starších pacientek je snad znamením lepší prognózy. Pozitivně se barví na desmin a aktin. Diferenciálně diagnosticky je třeba rozlišit polyposis vaginalis gravidních.

Malobuněčný karcinom je ojedinělou raritou.

Dlaždicobuněčný (spinocelulární) karcinom

Obvykle se týká starších žen. Tvoří 95 % všech vaginálních karcinomů, v důsledku HPV. Protože cervikální karcinom je mnohem častější, lze vaginální spinocelulární karcinom diagnostikovat jen tehdy, když cervix je intaktní. Mnohé z cervikálních karcinomů léčených výlučně aktinoterapií mají vaginální léze 5–6 let poté. Obvykle je postižena horní třetina vaginy. Metastazuje do regionálních ilických lymfatických uzlin, inguinálních uzlin, plic a skeletu. Léčba je obtížná: excize, tele- i brachyradioterapie, radikální operace horní třetiny pochvy.

Přežití 40% po 5 let, podle stadia nezávisle na předchozí léčbě karcinomu cervixu. Rekurence obvykle do 1 roku. Prognóza špatná. Mikroskopicky jsou patrné invaze s růžovými čepy, bývají subepiteliální hemoragie a ulcerace. Podíl četnosti primárních vaginálních karcinomů je asi 8 % karcinomů vulvy.

Vzniká v logické návaznosti na lézích VAIN, bývají polypoidní nebo papilární exkrescence.

Spinocelulární karcinom mohou imitovat:

•  postaktinické změny na atrofických stěnách vaginy
•  vaginální adenóza
•  extenze kongenitální transformační zóny
• oulcerace z retinovaných vaginálních tamponů (zdlouhavé hojení)
•  změny indukované expozicí DES u mladých žen

Uroteliální karcinom: byl popsán ojedinělý případ navazující na uroteliální metaplazii.

VAIN: vychází z dlaždicového epitelu, nikoli metaplastického jako na cervixu. 50 % případů je multifokálních, často s jinými neoplasmaty dolního genitálního traktu. Obvykle v horní třetině pochvy, může splývat s lézemi cervixu. V dolních partiích vaginy je méně než 10 % těchto lézí. VAIN jsou většinou symptomatické a regredují spontánně. Primární detekcí je cytologie. Není však nezbytná screeningová cytologie u žen po hysterektomii. Je nejčastější hledanou lézí vaginy při abnormální cytologii a negativním nálezu na cervixu nebo při vyšetřování žen, které primárně (aplazie) nebo sekundárně cervix nemají (po hysterektomii).

Interiér poševní má být standardně prohlížen na závěr expertní kolposkopie a je primárním cílem při tzv. vaginoskopii (posunem původního adekvátního názvu kolposkopie k cervikální problematice) v situacích:

a) v dispenzárním následném dohledu po léčbě CIN (Benedet a Sanders, 1984), kde lze očekávat koexistenci nebo pozdní manifestaci VAIN s pravděpodobností cca v 1–3 % (Lee a Symmonds, 1076) v intervalu 2–17 let (Townsend, 1991). Incidence je vyšší také u pacientek s VIN (Benedet a Sanders, 1984, Bornstein aj., 1988).

b) po aktinoterapii z indikace karcinomu cervixu: k vývoji VAIN dochází někdy až za 10–15 let (Rutledge, 1991). Předpokládá se, že nízkodávkovaná aktinoterapie senzitizuje vaginální epitel k pozdnímu vývoji neo­plazie.

c) po hysterektomii provedené s primární nebo přídatnou indikací CIN. Je možné, že výkon nepostihl preexistující extenzi léze na poševní interiér (Hoffman aj. 1992, Sherman, 1990). Týká se asi 2 % pacientek (Woodman aj., 1984, Romeo aj. 1990).

d) ženy s imunosupresí: příjemci transplantovaných orgánů, idiopatické situace, pacientky s HIV.

Onkogenní potenciál těchto lézí není dobře prostudován. Vyžaduje patrně delší expozici a sumaci rizikových faktorů (Murad aj., 1975), v protikladu k lézím CIN, kde prognózu lze procentuálně vyjádřit (asi 30 % lézí CIN3 progreduje v invazivní karcinom v průběhu 20 let).

Obě entity, tj. CIN i VAIN mají stejnou frekvenci aneuploidie DNA kmenových buněk. Obě mají podobné rizikové faktory – nízká úroveň vzdělání a nízký příjem rodin. Relativní riziko je zvýšeno přítomností kondylomů vulvy na 2,9 a dřívější gynekologická symptomatologie zánětlivých onemocnění je zvyšuje na 6,1, pokud byla důvodem k hysterektomii, pak na 6,7 (Brinton aj., 1990).

In speculis se léze prezentují jako leukoplakie nebo erytroplakie, mohou exulcerovat, obvykle jsou multifokální.

Kolposkopicky jde o léze epitelu bílého po octové kyselině, ostrých okrajů a se zrnitým povrchem. Někdy je přítomna jemná P, avšak M a L se vyskytují zřídka. Protože vaginální mukóza je řídká, kontury aktuálních lézí jsou nepravidelné, což ztěžuje diagnostiku.

Celý interiér vaginy je nutno navlhčit roztokem 5% kyseliny octové a vysušit nadměrné množství tekutiny, protože pacientka může pociťovat pálení. Situaci ztěžují prominující záhyby. Je nutný cirkulární pohyb otevřeného spekula, zvláště při jeho vytahování.

Je důležitá i aplikace Lugolova roztoku: léze VAIN se často barví do hořčicové žluti a to zvýrazňuje jejich okraje. Biopsie je nutná z každé izolované léze zvlášť, a to s lokálním znecitlivěním, zvláště po hysterektomii, kde odběry jsou vnímány bolestivě.

U žen s postmenopauzální atrofií je interpretace obtížná. Po aplikaci roztoku kyseliny octové může dojít ke krvácení a k intenzivním pocitům pálení. Je proto vhodná topická aplikace estrogenů na dobu 3–4 týdnů před vlastní kolposkopií.

Je nutná manipulace cervixem k vizualizaci poševní klenby po stranách, k tomu je vhodný háček (skin hook) nebo úzká špachtle nebo vatový smotek na špejli.

VAIN jsou často (nikoli vždy) spojeny se subklinickou papilomatózní infekcí HPV.

Někdy je nesnadné rozhodnout, zda jde o zvýrazněné řasy (nebo subepiteliální papily), jindy jsou zřejmé kondylomy. K definitivní diagnóze je nutná biopsie z míst acetopozitivních nebo jodnegativních.

U žen hysterektomovaných pro CIN je možná inkompletní excize v oblasti kleneb asi v 1 % případů. Stěny poševní po HE směřují do recesů na č. 3 a 9, tzv. dog ears. U žen postmenopauzálních bývá nesnadné tuto oblast přehlédnout a nezbývá někdy než použít lokální znecitlivění. Pomocnými nástroji mohou být Desjardinovy nebo Koganovy klíšťky. Progrese k malignitě je možná a zvýšeně riziková u žen s abnormální cytologií po aktinoterapii pro cervikální karcinom.

Stupňování změn VAIN vychází ze stejných parametrů jaké užíváme k popisu CIN.

Léze HG této oblasti jsou pravými prekancerózami (Gray a Christopherson 1969, Murad aj. 1975, Brinton aj. 1990).

Léčebný efekt je patrně nejlepší po užití poloviční intenzity vaporizace laserem CO2, jímž se u těchto povrchových lézí (nejsou žlázky jako v cervixu) destruuje tkáň do hloubky 1 mm. Výhodná je instilace lokálního anestetika k ochraně submukózy (stejně jako v laryngologii k ochraně hlasivek). Je nutná manipulace spekulem ve vertikálním i horizontálním směru a je žádoucí celková anestezie. Regenerace je snazší, pokud je možno zachovat epiteliální můstky. Stuart 1988 zaznamenal 78% úspěch, Volante aj. 1992 u 334 pacientek neměli žádnou pozdější invazi.

Je rovněž možno provést excizi vaginální léze s užitím laseru u menších lézí nebo ve stěně po hysterektomii, s výkonem 750–1200 W, s instalací F 1/1 subepiteliálně, aby se dosáhlo „vypolštářování tkáně": Skinning procedura ponechává vzniklý defekt nekrytý a nasadí se ATB. Reepitelizaci z okrajů lze očekávat za cca 6 týdnů, jsou vhodné pravidelné dilatace k zábraně retrakcí jizvením a kontroly se mají provádět každých 6–8 týdnů až do 6 měsíců po výkonu. Touto metodou je možné i provedení parciální kolpektomie.

Dříve doporučovaná parciální kolpektomie chladným nožem, ať už prováděná vaginálním, nebo abdominálním přístupem, je rezervována pro léčbu okultního nebo mikroinvazivního karcinomu (Hoffman aj., 1992). Výsledek je zatížen obtížností provedení, perioperačními komplikacemi a následným zkrácením i zúžením vaginálního interiéru. Pokusy o založení dermálních štěpů jsou extrémně technicky náročné a obvykle s následnými komplikacemi.

Verukózní karcinom je dobře diferencovaný, invaduje lokálně do rekta, kostrče, jen zřídka metastazuje. Diferenciálně diagnosticky je nutno rozlišit condyloma acuminatum.

Tumor ze žloutkového vaku je z entodermálního sinusu. Postihuje děvčátka do 2 let, postižení je na zadní stěně nebo klenbě poševní. Klinicky napodobuje botryoidní rhabdomyosarkom. Pozitivně se barví na -fetoprotein, negativně na LeuM1.

Diferenciálně diagnosticky je třeba rozlišit světlobuněčný karcinom.

Staging primárních tumorů vaginy

Předpokladem je, že byl vyloučen karcinom cervikální, uretry a vulvy.

Primární tumor – T

TX nelze posoudit

T0 není důkaz pro primární tumor

Tis (FIGO 0) carcinoma in situ

T1 (FIGO I) tumor omezen na vaginu

T2 (FIGO II) tumor invaduje parakolpium, ale nikoli ke stěně pánevní

T3 (FIGO III) tumor dosahuje ke stěně pánevní

T4 (FIGO IVA) tumor invaduje mukózu močového měchýře nebo rekta nebo přesahuje pánev (tuto podmínku nesplňuje bulózní edém)

M1 (FIGO IVB) vzdálené metastázy

Pozn.: pokud není postižen měchýř, tumor je FIGO III, nikoli IVA

Regionální lymfatické uzliny – N

NX nebylo vyšetřeno

N0 nezjištěny metastázy do lymfatických uzlin

N1 metastázy do pánevních nebo inguinálních lymfatických uzlin

Vzdálené metastázy – M

MX nemohly být posouzeny

M0 nejsou vzdálené metastázy

M1 prokázány vzdálené metastázy

Stadia onemocnění

: T1s N0 M0

Stadium 1: T1 N0 M0

Stadium 2: T2 N0 M0

Stadium 3: T1-T2 N1 M0, T3 N0-N1 M0

Stadium 4A: T4 jakékoli N M0

Stadium 4B: M1

Náležitosti popisu tumoru

• anatomická lokalita
• velikost
• histologický typ
• histologické určení diferenciace
• pagetoidní rozsev
• typ invaze (infiltrativní, pronikající, smíšený)
• angiolymfatická invaze
• přilehlé orgány
• okraje
• přítomnost VAIN, kondylomů, adenózy
• popisné údaje (ulcerace atd.)
• lymfatické uzliny: celek, počet pozitivních, lokalizace, velikost tumoru
• zda je postižena přilehlá tkáň
• Imunita
• Vrozená imunita
• Vrozená imunita působí ihned, nic se neučí, rozezná, ničí:

1. Epitelie: toll-like receptory (11 TLR) na jednobuněčné vetřelce, aktivují transkripční faktory, tím zánětlivé cytokiny a chemokiny­, dávají podnět pro aktivaci imunitních buněk v lamina propria a jejich migraci do vaginálního lumina. Inhibitor proteázy protein produkujících Leu (SLPI), baktericidní G+ i G– peptidy zabíjející bezprostředně některé bakterie, houby a obalené viry (defenziny), lektin, vázající mannosu (MBL), komplementem zprostředkovaná destrukce a opsonizace, díky receptorům fagocytárních buněk lyzozym, destruující povrch G+ a Candid, laktoferin, sekvestruje Fe v biologických tekutinách, jež pak chybí bakteriím [40].

2. Signály nebezpečí (heat shock proteins, stress proteins, zprávy vycházejí z RNA jader epitelií, tvoří se v cytoplasmě): vážou se na receptory fagocytů, tím dochází k výlevu cytokinů a chemokinů a iniciuje se imunitní odezva.

3. Intracelulární složky imunitní odezvy: proteinkináza v cytoplasmě na virové infekce: blokuje syntézu virů a indukuje antivirový protein interferon α. NOD proteiny slouží k rozpoznávání vetřelce.

4. Fagocyty a NK buňky (natural killer cells): makrofágy, žírné buňky, dendritické buňky, neutrofily, eozinofily.

NK buňky rozpoznávají a ničí buňky infikované mikrobiálními patogeny. Jsou za fyziologických podmínek inhibovány KIR, immunoglobulin-like receptory.

Pokud ty rozeznávají na povrchu zdravých buněk molekuly třídy I hlavního histokompatibilního komplexu, brání lýze. Infekce však tyto povrchové exprese ničí a vazba NK není nadále blokována. Vzniká lýza, cytokiny (interferon γ) aktivují imunitní systém a vyplavují se z NK buněk.

Makrofágy rozpoznávají patogeny nespecificky, vystavují membránové receptory mikroorganismů účinkům komplementu a Ig, opsonizují je a ničí. Nejen epitelie, ale i NK buňky vyplavují cytokiny a chemokiny. Povolávají T lymfocyty. Pohlcené částice v mikrofázích jsou degradovány a vystaveny účinkům specifické adaptivní imunity [15, 22, 28, 29, 31, 40].

Přechod mezi vrozenou a adaptivní imunitou

Přechod mezi vrozenou a adaptivní imunitou představují dendritické buňky Langerhansovy. Mocně prezentují antigen, vyskytují se ve vaginálním epitelu, cervikálním dlaždicovém epitelu a ve vulvární epidermis. Pocházejí z kostní dřeně a migrují do kůže. Rychle vyzrávají po střetu s povrchovým antigenem mikroba. Vyzrálé dendritické buňky jsou schopny pozřít patogen a jeho antigen převést na svůj vlastní povrch. Současně jejich vyzrání vede k indukci cytokinových receptorů, adhezních molekul a reorganizaci jejich cytoskeletu. To jim umožňuje migraci lymfatickými štěrbinami do lymfatických uzlin. Zde se dostávají do intimního kontaktu s T lymfocyty a učí je rozpoznávat vystavené povrchové antigeny. Zralé dendritické buňky samy produkují cytokiny a interferon  [22, 40].

Adaptivní imunita

Adaptivní imunita vyžaduje ke své odezvě několik dnů k rozpoznání specifického antigenu, a to výlučně v podobě malých peptidů, které se prezentují na povrchu buněk, jež je dříve pohltily (dendritických buněk, makrofágů). K těmto peptidům se také přidružují molekuly třídy II hlavního histokompatibilního systému. V lymfatických uzlinách přicházejí fagocyty do kontaktu s naivními CD4 pozitivními lymfocyty T a s lymfocyty B, vybavenými příslušnými povrchovými receptory. Lymfocyty získávají vazbou schopnost rozeznat specifický mikrobiální peptid a vyplavují IL-2 (interleukin 2) ke svému pomnožení.

T lymfocyty vyplavují také interferon γ, jenž je podněcuje k větší žravosti.

Takto vzniká repertoár T a B lymfocytů – paměťových buněk, schopný kdykoli v budoucnu bránit ve vaginálním luminu proliferaci specifického patogenu a jím vyvolaného zánětu [40].

Tvorba protilátek v dolním genitálním traktu

Schopnost B lymfocytů závisí na jejich interakci s MHC – mikrobiálními komplexy peptidů na povrchu antigen prezentujících buněk. Protilátky se v nich replikují intracelulárně po interakci s buňkami prezentujícími antigen, v návaznosti na molekuly třídy I MHC. Druhý kontakt s mikrobem po jeho rozpoznání vede k tvorbě specifické protilátky IgG nebo IgA v ženském genitálním traktu. Tyto B lymfocyty jsou ponejvíce v endocervixu, ale lze je nalézt i ve vagině. Systémový IgA je monomer, ve vagině a zvláště v endocervixu většinou polymer, který obsahuje i sekreční složku. Ta je produktem slizničního imunitního systému, odlišného od systémové tvorby protilátek. Specificita IgA protilátek je odlišná oproti krvi. Proto mohou být IgA ve vagině přítomny a v periferním oběhu absentovat.

Většina IgG protilátek není patrně produkována kvůli patogenům DGT, ale pocházejí z oběhu krevního [22, 40].

Spermatozoa a složky spermatu jsou vetřelci cizorodého původu (foreign invaders), ale imunitní odezva není žádoucí. Přítomnost protilátek je známou příčinou možné sterility.

Depozice spermatu do vaginy je spojena s následným influxem polymorfonukleárních leukocytů a malého počtu mononukleárních makrofágů a T lymfocytů, ale u naprosté většiny zdravých žen nedochází k imunitě vůči spermatozoím. Nejvíce tu asi působí seminální plasma s vysokým obsahem prostaglandinu PGE2, inhibitoru T lymfocytů i interferonu γ (hlavního induktoru aktivace mikrofágů) a protizánětlivého cytokinu, což brání indukci buněčné imunity. Semenná plasma tak prospívá plodnosti, ale inhibuje boj s patogenními mikroorganismy obsaženými v ejakulátu. Variace vnějších inhibičních faktorů ejakulátů různých mužů mohou ovlivnit pravděpodobnost přenosu STD mikroorganismů a reakce na ně [40].

Literatura

• Adámková-Krákorová D. Prognostické faktory ve strategii léčby sarkomů měkkých tkání dospělého věku. Referátový výběr z onkologie. 2007;1:31–4.
• Adcock DM. Laboratory Evalution of the Fibrinolytic System. Clinical Hemostasis Review. 2004;18(2):1–4.
• Altinkaya SO, Uzunlar O, Talas BB, et al. Ligneous cervicovaginitis. Taiwan J Obstet Gynecol. 2008;47(3):363–6.
• Bulun SE. Patofyziologie nemoci endometrióza. Gynekologie po promoci. 2009;květen/červen:6–15.
• Candiani GB, Dorta M, Candiani M. Primary amenorrhea in a girl with longitudinal vaginal septum, total cervical atresia and isthmic adenomyoma. A case report. Cervix Low Female Genital Tract. 1995;13:113–8.
• Chovanec J, Minář L. Karcinom pochvy. Prakt Gyn. 2006;10(2):74–7.
• Driák D. Vaginální aplikace léků. Gynekolog. [cit. 2009-07-06] Dostupný na: http://www.gyne.cz/clanky/2005/605cl1htm.
• Fait T. Otázky intimní hygieny v ambulantní praxi. Prakt Gyn. 2007;11(3):129–31.
• Ferris DG, Cox JT, O'Connor DH, et al. Modern Colposcopy. 2nd ed. Iowa: Kendall/Hunt Publishing Company; 2004.
• Fraser IS. Lähteenmäki P, Elomaa K, et al. Variations in vaginal epithelial surface appearance determined by colposcopic inspection in healthy, sexually active women. Hum Reprod. 1999;14:1974–8.
• Friedman M. Understanding vaginal vestibulum dyspareunia syndrome. Cervix. 1995;13:135–40.
• Freitag P. Prekancerózy pochvy. Prakt Gyn. 2005;9(1):22–4.
• Hart WR. Simplexní (diferencovaná) VIN: podceňovaná hrozba. Gynekologie po promoci. 2003;červenec/srpen:27–34.
• Ito E, Saito T, Suzuki T, et al. Cytology of vaginal and uterine sarcomas. Acta Cytol. 2004;48(5):601–7.
• Johnson S, Griffiths H, Huberstone F. Awareness and experience amongst women of common vaginal infections. J Low Genit Tract Dis. 2009; Suppl. S1.
• Kabíčková E. Sarkomy měkkých tkání u dětí. Referátový výběr z onkologie. 2007;1:59.
• Kent H. The Vagina: Vaginal neoplasia. ASCCP Practice Recommendations. Dostupný na: http://www.sccp.org.
• Kodet R, Mrhalová M, Krsková L. Nádory měkkých tkání – základní orientace v počínání patologa. Referátový výběr z onkologie. 2007;1:22–30.
• Krótká I, Hořák J. Současné možnosti využití zobrazovacích metod v diagnostice sarkomů měkkých tkání. Referátový výběr z onkologie. 2007;1:42–6.
• Lambrinoudaki I, Augoulea A, Creatsa M, et al. Endometriosis and other benign and malignant müllerian lesions in pelvic and extrapelvic organs. Anal Quant Cytol Histol. 2009;31(3):170–6.
• Larsen J, David G. Vaginal Colposcopy: Colposcopic Clues for the Identification of Benign and Malignant Disease. ASCCP Practice Recomendations. Dostupný na: http://www.sccp.org.
• Liapis A, Condi-Paphiti A, Pyrgiotis E, Zourlas PA. Pathological and immunohistochemical study of the subepithelial stroma zone in the lower female genital tract. Cervix Low Female Genital Tract. 1994;12:134–6.
• Liu SM, Hsieh, MF. Cytologic features of angiomyofibroblastoma of the vulva. Acta Cytol. 2009;53(4):485–7.
• Mašata J, Poislová M, Jedličková A, et al. Modifikovaná klasifikace mikroskopického hodnocení poševních infekcí. Česk. Gynek. 2010;75:199–208.
• McCluggage WG. A review and update of morphologically bland vulvovaginal mesenchymal lesions. Int J Gynecol Pathol. 2005;24(1):26–38.
• McGee WB, Slate TA. Decidual reaction of the cervix: a review of 27 cases. California Medicine. 1955;82(4):306–8.
• Mead PM, Eschenbach DA, Sobel JD. Novinky v diagnostice a léčbě kolpitidy. Gynekologie po promoci. 2002;3:52–8.
• Van der MeijdenWI, Ewing PC. Papular colpitis. A distinct clinical entity? J Low Genit Tract Dis. 2009;Suppl. S2.
• Motlík K, Živný J. Patologie v ženském lékařství. Praha: Grada Publishing; 2001.
• National Cancer Institute Committees. The Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. Acta Cytol. 1993;37:115–24.
• Nyirjesy P, Leigh RD, Mathew L, et al. Chronic „vaginitis" in women over 50. analysis of prospective database. J Low Genit Tract Dis. 2009;Suppl. S1.
• Ondruš J. Zvláště torpidní případ VAIN. Moderní gynekologie a porodnictví. 1992;2:344–5.
• Ramdall RB, Wallach RC, Cangiarella J, et al. Origin, frequency and clinical significance of glandular cells in liquid-based Pap tests from patients posthysterectomy. Acta Cytol. 2009;53(1):1–9.
• Raudrant D, Frappart L, DeHaas P, et al. Study of the vaginal mucous membrane following tampon utilization; aspect on colposcopy, scanning electron microscopy and transmission electron microscopy. Eur J Obstet Gynecol Repr Biol. 1989;31:53–65.
• Samantaray S, Rout N, Kakkar S, Pattanayak L. Choriocarcinoma presenting as a vaginal nodule: a rare presentation diagnosed by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol. 2009;53(3):364–6.
• Shaaran M, Heler D, Sama J. Periurethal vaginal melanoma: urine cytologic findings. Acta Cytol. 2001;45:285–6.
• Veselský Z. Sexuální dysfunkce žen. Gynekolog. 2009;18:147–51.
• Vignali M, Balme JA. Vaginal Ecosystem. SEM Atlas. Milano: Poli Industia Chemica SPA; 1995.
• Zarcone R, Bellini P, Cardone G, Cardone A. Cytologic diagnosis of vaginal malignant melanoma. Cervix Low Female Genital Tract. 1995;13:111–2.
• Ledger WJ, Witkin SS. Vulvovaginal Infections. Washington: ASM Press; 2007.
• Stadium 0
• Colpitis emphysematosa