Z prezentace MUDr. M. Zábrodského

Management orofaryngeálního karcinomu v éře infekce HPV

MUDr. Michal Zábrodský z Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Praha, nabídl exkurs do zcela jiného anatomického regionu, kde zaznamenaly prudký nárůst výskytu karcinomy asociované s infekcí virem HPV.

V současné době jsme svědky, dalo by se říci, epidemie HPV pozitivních karcinomů orofaryngu v Evropě a Severní Americe. Před rokem 2000 činilo jejich zastoupení na celkovém počtu případů 40,5 %, mezi lety 2000 a 2004 vzrostlo na 64,3, za dalších pět let na 72,2 % a v současnosti jich je již jistě více než 80 % ze všech orofaryngeálních karcinomů. V literatuře se navíc uvádí, že mezi lety 2010–2030 se může počet nemocných více než zdvojnásobit." Oproti ženám je přitom postižení mužů HPV podmíněným karcinomem orofaryngu dvoj- až trojnásobně vyšší.

Jak dále zdůraznil MUDr. Zábrodský, mění se i klinická typologie nálezů karcinomu orofaryngu. Dříve do ambulancí přiváděl dyskomfort při polykání a bolest v hrdle – příznaky spojené s HPV negativními orofaryngeálními nádory –, dnes je bohužel nejčastějším prvním příznakem až rozsáhlý uzlinový nález. Primární tumor bývá velmi malý, v některých případech jej nejsme schopni detekovat a onemocnění je léčeno jako karcinom neznámého primárního ložiska. Pro pacienty s HPV podmíněným orofaryngeálním karcinomem je však zároveň typické a pro jejich prognózu důležité, že jsou zpravidla v lepším celkovém zdravotním stavu, v průměrném věku kolem 56, častěji nekuřáci nebo kuřáci do 20 balíčkoroků.

Lepší prognóza pacientů s HPV pozitivním orofaryngeálním karcinomem je velmi signifikantní. Pokud jsou zároveň nekuřáky – jako hranice negativního impaktu kouření se udává 10 balíčkoroků –, dosahují až v 90 % dlouhodobého přežití, což je pro nádory v oblasti orofaryngu až nevídané," uvedl MUDr. Zábrodský. S ohledem na obecně lepší prognózu pacientů s HPV pozitivním karcinomem orofaryngu je v současnosti snaha najít takové léčebné modality, které by nemocné co nejméně zatížily nežádoucími účinky, i když dostupná data dosud neumožňují volbu deeskalačních protokolů mimo design studií.

V zásadě jsou podle sdělení MUDr. Zábrodského čtyři možnosti deeskalace léčby, event. jejich kombinací:

1. Nahrazení cisplatiny cetuximabem

Vychází se z předpokladu, že cetuximab je méně toxický, zvláště s ohledem na dlouhodobé nežádoucí účinky. „Pro HPV pozitivní karcinomy orofaryngu asi cetuximab nebude tou správnou cestou, protože v porovnání s HPV negativními exprimují méně EGFR. Navíc v prosinci 2018 vyšla studie, ve které tato léčebná strategie přinasla pacientům s HPV pozitivním orofaryngeálními karcinomy snížení jak míry celkového přežívání, tak léčebné odpovědi.

2. Indukční chemoterapie jako selekce pacientů s dobrou prognózou

Hlavním principem je redukce dávky záření na oblast hltanových svěračů, kořene jazyka a epiglottis v zájmu redukce vzniku jizvení, stenóz a aspirací. Zhoršení přináší každých 10 Gy nad 55 Gy. Indukční chemoterapie selektuje dobře odpovídající pacienty, u kterých je pak celková dávka záření redukována. „HPV pozitivní orofaryngeální karcinomy by měly být obecně citlivější k radioterapii," uvedl MUDr. Zábrodský.

3. Pouze radioterapie s úplným vypuštěním chemoradioterapie

Benefit se jeví podle MUDr. Zábrodského u nízkorizikových pacientů s HPV pozitivním karcinomem orofaryngu, menším rozsahem postižení ( < cT4N2c) a nekuřáků.

4. Minimálně invazivní chirurgie

„Tento přístup je mi osobně asi nejbližší," uvedl MUDr. Zábrodský a připomněl mj. studii PATHOS, jejíž výsledky ukazují, že by se nízkorizikoví pacienti, tzn. s HPV pozitivním orofaryngeální karcinomem mohli po výkonu úplně vyhnout adjuvantní chemoterapii.

V diskusi poté MUDr. Zábrodský zodpověděl mj. dotaz na perspektivy event. screeningové laryngoskopie. „Takový program dnes ani v budoucnu určitě nebude," uvedl. „I když je známo, že třeba osoby HPV+ s pozitivním titrem protilátek proti E6 v budoucnu mohou onemocnět orofaryngeálním karcinomem a mohl by to tedy teoreticky být nástroj pro stratifikaci rizika, při promořenosti populace HPV by bylo takových zachycených případů ve screeningu velké množství a jejich další sledování obtížné," uvedl MUDr. Zábrodský. Zároveň varoval před mylnou laickou interpretací, podle které by se HPV pozitivní orofaryngeální karcinom u muže posuzoval jako důkaz jeho promiskuity či nevěry a sexuálních praktik, a uvedl, že „... při promořenosti populace virem HPV mohou onemocnět i partneři z monogamního páru." Takže, jak konstatoval závěrem trefně účastník diskuse s pléna: „Chcete-li předejít orofangeálnímu karcinomu, nekuřte a nechte se očkovat proti HPV."

A ještě jedna zajímavost z jiné oblasti, která je MUDr. Zábrodskému, jak sám řekl, blízká – týká se respiračních papilomatóz. Celosvětově nepochybně nejrozvinutější australský očkovací program proti HPV již podle jeho informací přináší výsledky nejen v incidenci cervikálního karcinomu, ale také dětských respiračních papilomatóz. Mezi lety 2012 až 2016, kdy dospěla do věku mateřství první generace žen očkovaných plošně v dívčím věku, poklesl výskyt tohoto onemocnění v Austrálii 8násobně.

 

 UPOZORNĚNÍ Na tento text se vztahují autorská práva. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem autora. Copyright MEDIBAY s.r.o.